かごしまキッズクラブ申込書
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利用施設
希望する施設を選択してください
むらさキッズクラブ
かもいけキッズクラブ
保護者情報
保護者氏名
住所
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
メールアドレス（確認）
児童情報
児童氏名（漢字）
児童氏名（フリガナ）
性別
男
女
生年月日
所属園・学校名
まず施設を選択してください
※利用施設を先に選択してください
学年
選択してください
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
クラス
継続利用している児童クラブ名
兄弟児の申込みあり
兄弟児①
氏名（漢字）
氏名（フリガナ）
性別
男
女
生年月日
所属園・学校名
まず施設を選択してください
学年
選択してください
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
クラス
兄弟児②
氏名（漢字）
氏名（フリガナ）
性別
男
女
生年月日
所属園・学校名
まず施設を選択してください
学年
選択してください
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
クラス
兄弟児③
氏名（漢字）
氏名（フリガナ）
性別
男
女
生年月日
所属園・学校名
まず施設を選択してください
学年
選択してください
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
クラス
保護者詳細情報
保護者①
氏名
フリガナ
生年月日
保護者②
氏名
フリガナ
生年月日
利用情報
利用開始希望日
利用希望曜日
月
火
水
木
金
土
延長預かり利用予定
利用する
利用しない
未定
利用ニーズについて
該当するものをすべて選択してください
ひとり親家庭
単身赴任
療育の受給者証または療育手帳の所持
児童発達支援を利用している
特になし
育児休業について
育児休業の状況
育児休業取得中
育児休業取得予定
なし
育児休業の期間
育児休業を取得中または取得予定の方は、期間をご記入ください。
緊急連絡先
緊急連絡先の有無
あり
なし
続柄
氏名
携帯番号
勤務情報
勤務先
勤務時間
備考
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